Гнойно-септические осложнения нитевых методов: внимание к деталям

Еще в 2011 г. основоположники нитевых методов Суламанидзе М.А. и соавт., сформулировав причины осложнений воспалительного характера, предложили методы их лечения и профилактики [1]. Данная тема получила развитие в трудах Груздева Д.А. и соавт. [2]. Авторы охарактеризовали варианты течения инфекционно-воспалительных осложнений, выявили их связь с конструкцией нитей, отметили особенности патологического процесса в разных зонах коррекции. По мере накопления клинического опыта в литературе появлялись новые сведения [3—7]. Не будем повторять все сказанное — придерживаясь принципа новизны, акцентируем внимание на важных деталях. Начнем с вопросов патогенеза.

Гнойно-септические осложнения нитевых методов протекают в двух формах — разлитой и ограниченной. Клиническая картина зависит от особенностей подкожно-жировой клетчатки в области воспаления.

Роль подкожно-жировой клетчатки

Подкожно-жировая клетчатка лица разделена септами на жировые пакеты. Зоны их расположения представлены на рис. 1 [8].

Наиболее толстый слой находится в средней и нижней трети лица. В субментальной области имеются подкожный и подплатизмальный слои, которые бывают весьма выраженными.

Инфекция может попасть в мягкие ткани через нити. Характер воспаления зависит от наличия и объема подкожно-жировой клетчатки, а также от наличия ограничивающих связок. В области щеки, нижней трети лица, подчелюстной области часто протекает разлитое воспаление — быстрое и широкое распространение патологического процесса от места его начала.

В области виска, апоневроза волосистой части головы, сосцевидного отростка воспаление остается ограниченным. В обоих случаях, приведенных на рис. 2, оно не распространяется на прилегающие зоны, несмотря на яркие внешние проявления.

Рис. 1. Ограниченное воспаление в зоне фиксации нитей: А — в области виска; Б — в области сосцевидного отростка

Работа с пациентом, обратившимся по поводу гнойно-септического осложнения процедуры нитевого омоложения, требует специального подхода. Свои особенности имеются на каждом этапе, начиная со сбора анамнеза.

Сбор анамнеза

Воспалительный процесс в зоне установки нитей может развиться при наличии у пациента очага хронической инфекции, особенно в области лица — кариозных зубов, хронического тонзиллита, фарингита [9]. Провоцирующим фактором может стать и острое инфекционное заболевание. Это демонстрирует следующий клинический случай.

Клинический случай. Пациентка В., 61 год, обратилась в связи с наличием подкожных уплотнений в околоушной области. Пять лет назад она прошла процедуру нитевой подтяжки лица. Несколько месяцев назад у пациентки появилось болезненное уплотнение в
области левой щеки. Она обратилась в районную поликлинику, где поставили диагноз «воспалительный инфильтрат с гнойным содержимым». Хирург поликлиники вскрыл и дренировал инфильтрат. При ревизии области воспаления он обнаружил имплантированную нить. Рану ушил, назначил общую антибиотикотерапию. Затем пациентка перенесла острое респираторное заболевание. Через два месяца она обнаружила уплотнения перед ушными раковинами, в связи с чем обратилась в нашу клинику.

При осмотре обнаружены симметричные подкожные воспалительные инфильтраты перед ушными раковинами с обеих сторон лица (рис. 2), инфильтрат слева болезненный при пальпации.

Рис. 2. Воспаление по ходу нити через 5 лет после имплантации

При поздних инфекционно-воспалительных осложнениях нитевых методов инфекционный процесс чаще локализуется в заушной области [10], однако в данном случае роль имплантированных нитей не вызывала сомнения. Пациентке выполнили пункцию очагов воспаления. Гнойного содержимого не получили, в связи с чем приняли решение о консервативном лечении. Провели местную антибиотикотерапию — инъекции 2 мл 30% раствора линкомицина в разведении с 3 мл 0,25% раствора новокаина 1 раз в день в течение 7 дней. В случае сохранения нитей в тканях имелся риск повторного осложнения, учитывая эндогенный характер распространения инфекции. Поэтому после купирования воспалительного процесса изделия удалили через прокол.

Для того чтобы представить точную картину развития гнойно-септического осложнения, необходим тщательный сбор анамнеза. Незнание врача о наличии у пациента хронических очагов инфекции и недавно перенесенных инфекционных заболеваний может затруднить установление причины осложнения и привести к неверному решению.

Осмотр перед процедурой

При осмотре пациента важно выявить имеющиеся воспалительные элементы в зоне коррекции. Наши специалисты считают противопоказанием не только выраженные проявления (рис. 3А), но и едва заметный признак воспаления (рис. 3Б). При наличии таких элементов процедуру переносят на другой срок.

Гнойно-септические осложнения нитевых методов наиболее часто развиваются в зонах повышенного риска, к которым относят волосистую часть головы, заушную область и красную кайму губ.

Рис. 3. Воспалительные элементы в зоне коррекции как противопоказание к имплантации нитей: А — абсцесс; Б — фолликулит

Зоны повышенного риска

Волосистая часть головы — одна из зон повышенного риска [11]. Попадание волоса в раневой канал возможно и при работе в прилегающих зонах (рис. 4).

Рис. 4. Воспалительный процесс, вызванный попаданием волоса в раневой канал при установке нитей рядом с линией роста волос

Полтора месяца назад пациентке были установлены I-образные армирующие нити. Точка введения канюли находилась ниже линии роста волос. При выполнении процедуры волос попал в рану и не был удален, что привело к воспалению.

Благоприятная среда для размножения микроорганизмов имеется в за‘ушной области, скрытой от глаз. Зоной повышенного риска считают и красную кайму губ из-за частого присутствия вируса герпеса в дремлющем состоянии. Проведение нити в непосредственной близости от нее провоцирует обострение герпеса, в дальнейшем возможно присоединение вторичной инфекции [12].

Микроорганизмы, присутствующие во рту, не менее опасны. Однако полость рта не относят к зонам повышенного риска, поскольку выход концевого участка нити к поверхности слизистой полости рта встречается очень редко.

Один из таких случаев представлен на рис. 5.

Рис. 5. Выход концевого участка нити к поверхности слизистой полости рта

В приведенном случае, с одной стороны, был высокий риск проникновения инфекции в мягкие ткани. С другой стороны, позиция нити была устойчивой, концевой участок нес малую нагрузку. Учитывая данные обстоятельства, врач обрезал и утопил концевой
участок, оставив основную часть нити в тканях. Это явилось базовым элементом лечения.

Лечение

Врачу приходится принимать решение О «судьбе» нити, спровоцировавшей тнойно-септическое осложнение, при работе с каждым пациентом.

Плетеную нить удаляют во всех случаях, даже при отсутствии гнойного содержимого внутри воспалительного очага. Антибиотикотерапия при сохранении нити обычно приводит к временному затиханию процесса. После отмены препарата очаги появляются вновь, причем в любом месте по ходу нити.

Действия врача в отношении монофиламентной нерассасывающейся нити могут различаться в зависимости от симптомов осложнения. При наличии гнойных выделений нить удаляют в связи с риском распространения инфекции в прилегающие зоны. Необходимо учитывать и риск миграции нити из-за скопления жидкости вокруг нее и ухудшения фиксации в тканях.

Лифтинговую нить с бинаправленными сходящимися к центру выступами (насечками) удаляют целиком. При наличии полости в воспалительном очаге обычно не требуется специальных манипуляций по поиску нити — ее легко находят при санации очага. Сохранение части нити нецелесообразно. В случае удаления лишь одного «плеча» или центрального отрезка оставшиеся фрагменты будут иметь однонаправленные выступы, что в дальнейшем может привести к миграции фрагментов.

Если зона инфильтрации вокруг нити не имеет гнойного содержимого, нити сохраняют в тканях и проводят терапию, направленную на купирование воспаления.

В случае выхода концевого участка нити к поверхности кожи, сопровождающегося образованием небольшого папулоподобного элемента, концевой участок удаляют. Процедура не несет в себе рисков миграции оставшейся части нити и распространения
инфекции.

Особый подход требуется при наличии в зоне воспаления биодеградирующих нитей. Чем дольше нить находится в тканях, тем меньше показаний к ее удалению. Если рассасывающаяся нить установлена более полугода назад, попытка ее удаления приводит к фрагментации.

Как и любую патологию, воспалительный процесс легче не допустить, чем лечить. Действенной мерой профилактики гнойноептических осложнений нитевых методов является выполнение пациентом рекомендаций врача. Одна из рекомендаций — явка на контрольный осмотр.

Контрольный осмотр

Неявка пациента может иметь неблагоприятные последствия, что иллюстрирует следующий клинический случай.

Клинический случай. Пациентка И., 53 лет, обратилась в связи с болезненным уплотнением в правой заушной области. Для купирования воспаления она регулярно обрабатывала антисептиком данную область. Год назад в целях лифтинга нижней трети лица пациентке была выполнена усиленная подтяжка по методу «петля в петле» с помощью полипропиленовых нитей. На контрольный осмотр она не явилась.

При осмотре в нашей клинике был обнаружен выход на поверхность кожи центрального участка нити длиной 2 мм в заушной области. Воспалительный инфильтрат в прилегающей зоне (рис. 6).

Рис. 6. Воспалительный инфильтрат в области выхода центральной части нити на поверхность кожи

По-видимому, врач непреднамеренно произвел выкол и последующий вкол иглы-проводника под складкой кожи, внутренней петли. На поверхности кожи остался участок нити, скрытый в глубине складки. По мере разглаживания складки нить стала заметной, появилась возможность ее определять пальпаторно.

Для устранения проблемы кожа под нитью была рассечена между точками вкола и выкола. Выполнена частичная отслойка кожи от глубоких тканей тупым способом, кожа сведена над нитью. Края раны ушиты. Введен линкомицин. Нанесена мазь «Левомеколь», наложена асептическая повязка. Пациентке рекомендована ежедневная обработка раны хлоргексидином, накладывание мазевой повязки с «Левомеколем». Рана зажила через неделю.

В случае прибытия пациентки на контрольный осмотр не произошло бы затягивания воспалительного процесса.

И в заключение

В рамках статьи не представилось возможным охватить все аспекты рассматриваемой темы. Удалось затронуть лишь отдельные детали, а из них по крупицам может проясниться общая картина. Внимание к деталям надо проявлять на каждом этапе работы с пациентом, что позволит избежать ошибок.