Диабетическая стопа: ситуация не безнадежна!

Содержание статьи:

Что такое диабетическая стопа

Сахарный диабет (СД) - тяжелая хроническая патология, развивающаяся вследствие абсолютной или относительной недостаточности гормона инсулина. Одним из самых серьезных осложнений сахарного диабета является нарушения кровообращения и иннервации органов. 

Нарушения кровообращения приводят:

• к диабетической ретинопатии, которая является причиной развития слепоты;
• к диабетической нефропатии, которая является одним из главных факторов формирования терминальной стадии поражения почек;
• диабетической кардиомиопатии, которая служит причиной летального исхода у 20-25% больных сахарным диабетом;
• к диабетической нейро- и ангиопатиям, играющим важную роль в патогенезе синдрома диабетической стопы (СДС).

Согласно определению ВОЗ, синдром диабетической стопы (СДС) - это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей, различной степени тяжести. Также к синдрому относится негнойное поражение стоп в результате костной деструкции - диабетическая остеоартропатия.

Гнойно-некротические процессы нижних конечностей, связанные с СДС, приводят к ампутациям в 20-40 раз чаще, чем у пациентов с отсутствием диагноза "сахарный диабет". Гангрена развивается в 7-11% случаев.

Почти 25% пациентов с сахарным диабетом страдает синдромом диабетической стопы.

Большая часть пациентов с синдромом диабетической стопы - пожилые люди старше 60 лет, имеющие ряд хронических заболеваний (облитерирующий атеросклероз - 61-70%, ишемическая болезнь сердца - более 67%, артериальная гипертензия - 38,5%), а также проявления органных поражений (ретинопатия - 37,5%, нефропатия - 62,5%).

Симптомы синдрома диабетической стопы

Явные признаки диабетической стопы при сахарном диабете могут отсутствовать до нескольких лет.

Насторожить должны следующие симптомы:

• хромота;
• отечность и распухание ног;
• тяжесть в ногах при ходьбе;
• онемение ног;
• сухость кожи нижней части конечностей;
• глубокие трещины стопы – воспаляются и долго заживают;
• появление мелкой сыпи или язвочек;
• ощущение жара в ногах при прикосновении;
• частые мозоли и волдыри;
• изменение цвета стопы – покраснение, посинение, побледнение. Особенно опасны покраснения вокруг ранок – они говорят о занесении инфекции.

Выглядит диабетическая стопа у всех по-разному. Чаще всего конечность ярко-красного цвета с мозолями и мелкими ранками. Иногда в глаза бросаются пожелтевшие вросшие ногти. Стопа перестает потеть.

По мере ухудшения состояния клиническая картина усугубляется. Возникают специфические симптомы. Нейропатическая диабетическая стопа отличается стабильным артериальным пульсом, повышением болевого порога и отсутствием изменения окраски кожи. Ишемическая диабетическая стопа проявляется некрозом стопы и пальцев, побледнением кожи, артериальной недостаточностью, холодными конечностями. При смешанной форме развивается артроз и артрит, но больной не ощущает неприятных явлений. Возможны вывихи суставов, но из-за низкой чувствительности больной не чувствует изменений. Сломанная кость царапает кожу, поэтому присоединяется вторичная инфекция.

Разновидности диабетической стопы

Есть несколько форм заболевания:

• Нейропатическая. Диагностируется чаще всего. Связана с деформацией нервной системы. Чувствительность конечностей настолько снижается, что больной не чувствует прикосновений, боли от растрескивания стоп и шагов при язвах на подошве. Язвы с ровными краями. При прикосновении чувствуется жар.
• Ишемическая. Связана с изменением кровообращения в конечностях. Отличительные черты – холод в ногах, сильная боль в ногах при ходьбе, отеки икроножных мышц и голеностопа. Язвы рваной формы и расположены между пальцев.
• Нейроишемическая. По-другому называется смешанной. Наиболее опасная форма диабетической стопы, т. к. одновременно нарушается и кровообращение, и функции периферической нервной системы.

Стадии развития

Синдром появляется последовательно и развивается лавинообразно. Вместе с новой стадией обостряются новые признаки.

Стадии течения таковы:

• Начальная стадия. Изменяется форма ступни, деформируется кость, образуются волдыри и мозоли.
• Первая стадия. На поверхности кожи образуются язвы, но структура подкожных структур не изменяется.
• Вторая стадия. Язвы углубляются в дермальный слой кожи, мышцы, сухожилия, суставы.
• Третья стадия. Язва углубляется до костной ткани. Развивается абсцесс и остеомиелит.
• Четвертая стадия. Образуется ограниченная гангрена на опорной части стопы. Конечность чернеет с кончиков пальцев. Пораженный участок отличается ровными и четкими краями. Можно спасти конечность с помощью операции.
• Пятая стадия. Площадь гангрены увеличивается. Патологический процесс переходит на голень. Развивается омертвление тканей. Деструкция необратима, поэтому единственный вариант – ампутация.

Причины и факторы риска СДС

Основными факторами, ведущими к поражению нижних конечностей при сахарном диабете, являются:

• диабетическая ангиопатия (поражение кровеносных сосудов);
• периферическая диабетическая нейропатия;
• деформация стоп с формированием зон высокого давления (диабетическая остеоартропатия);
• инфицирование поврежденных тканей.

Диабетическая ангиопатия

Поражаются как магистральные сосуды (макроангиопатия), так и сосуды микроциркуляторной системы (микроангиопатия). Гипоксия тканей создает условия для формирования некрозов и гангрены.

Факторами риска развития микро- и макроангиопатий являются гипергликемия, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, гипер- и дислипидемия, артериальная гипертензия, повышение свертываемости крови и агрегации тромбоцитов, снижение фибринолиза, нарушение функции эндотелия сосудов.

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия - поражение центральной и периферической нервных систем на фоне сахарного диабета, затрагивающее сенсорные и моторные волокна.

Снижение сенсорной чувствительности при нейропатии не позволяет адекватно оценивать опасность повреждающего фактора: тесной обуви, инородного тела, высокой температуры и т.д. Постоянная травматизиция на фоне сниженной способности к заживлению и нарушения микроциркуляции способствует образованию трофических язв.

Моторная нейропатия приводит к прогрессирующей атрофии мышц нижних конечностей, деформации стопы, смене её опорных точек. В новых опорных точках образуются гематомы с последующим образованием язвенного дефекта и его инфицирования. 

Диабетическая остеоартропатия

Диабетическая остеоартропатия (ДОАП, стопа Шарко) - одно из поздних осложнений сахарного диабета. Это прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии. ДОАП приводит к анатомическому разрушению костно-связочного аппарата стопы, деформациям стопы и развитию язвенных дефектов.

К предрасполагающим факторам также относятся:

• Микоз. Грибковые заболевания ускоряют распространение язвы в глубокие слои кожи.
• Врастание ногтей. Если педикюр сделан неправильно, острый край ногтя врастает в кожу, тем самым инфицируя ткани.

Факторы риска у диабетиков повышены, если есть сопутствующие заболевания или следующие состояния:

• заболевания сосудов – варикоз, тромбоз;
• стопа деформирована – плоскостопие или вальгусная деформация;
• злоупотребление алкоголем или никотином;
• ношение тесной обуви с неудобной колодкой. Диабетическая стопа часто обостряется по этой причине. Появляется мозоль или водяные волдыри. Если их сковырнуть, остается ранка. При ношении обуви возрастает риск занесения инфекции и нагноения.

Эндокринологи выделяют три группы больных. В первую группу входят диабетики, у которых не изменяется артериальная пульсация на стопе и сохранена чувствительность. Во второй группе находятся больные, у которых выявлены деформации стопы, нет пульса на опорной части стопы и чувствительность снижена. В третью группу входят больные, у которых в истории болезни есть ампутации.

Вероятность развития синдрома выше у диабетиков с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом сосудов, гиперлипидемией, периферической полинейропатией.

Опасность диабетической стопы

Диабетическая стопа при диабете опасна тем, что развивается латентно на первой стадии. Больной не ощущает изменений, внешние симптомы отсутствуют, боли нет. Это объясняется отмиранием нервных окончаний голеностопа. Постепенно болезнь усугубляется, а признаки нарастают уже на поздних стадиях, когда лечебная терапия неэффективна. Если больной затянул с визитом к врачу, возникает риск гангрены. Из-за этого проводится хирургическое вмешательство вплоть до ампутации конечности.

Нейропатическая диабетическая стопа наиболее опасна. При осложнении быстро развивается флегмона.

Диагностика

Первое, что нужно сделать при диабетической стопе, – это записаться к врачу. Диагностирует болезнь эндокринолог и невролог – они назначают консервативную терапию. А подиатр помогает улучшить внешний вид ног.

На приеме специалист проводит анализ чувствительности и пальпацию, измеряет оксигемоглобин в крови, фиксирует наличие ранок и трещин на стопах, выслушивает кровоток в артериях ступни для обнаружения патологических шумов.

Для установления диагноза назначается комплексное обследование:

• рентген для оценки состояния костей;
• анализ крови для определения воспаления и уровня глюкозы
• доплерография и УЗИ для рассмотрения состояния артерий и вен и определения места закупорки сосудов;
• рентгеноконтрастная ангиография для общей оценки состояния кровотока в нижних конечностях.

Лечение синдрома диабетической стопы

В домашних условиях лечение сводится к антибиотикотерапии, обезболиванию, нормализации уровня глюкозы, местной терапии. Если больной обратился за медицинской помощью на третьей стадии или позже, назначается хирургическое лечение.

Методы консервативного лечения диабетической гангрены стопы:

• местная терапия – язвы обрабатываются антисептиками или бактерицидными салфетками несколько раз в день;
• прием антибиотиков для борьбы с инфекцией;
• прием препаратов для нормальной циркуляции крови;
• анальгетики для снятия боли;
• прием диуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ для нормализации артериального давления.

Для борьбы с гликемией при сахарном диабете первого типа корректируют дозу инсулина, при болезни второго типа назначают инсулинотерапию.

Если язвы диабетической стопы проникли в сосуды или кость, назначается операция. Методы хирургического вмешательства следующие:

• Ангиопластика. Хирург восстанавливает кровообращение, проводя пластику сосудов. Восстанавливается движение крови через прокол артерии. Это позволяет сохранить конечность и удалить пораженные гангренозные участки.
• Некрэктомия. Если площадь отмирающих тканей не больше нескольких сантиметров, врач иссекает пораженные участки с захватом здоровых тканей.
• Эндартерэктомия. Операция по очистке артерии от тромба и восстановление нормального кровотока через нее. Хирург удаляет закупоривающий материал изнутри артерии, а также любые атеросклеротические отложения.
• Аутовенозное шунтирование. Хирург собирает дополнительную трубчатую кровеносную ветку, чтобы кровь поступала к ступне.
• Стентирование артерий ног. Если УЗИ показало склеивание стенок сосудов, доктор устанавливает специальные сеточки в артерию стопы, которые расширяют просвет вен.

Рекомендации больным

Лечение эффективно только при стабилизации сахарного диабета и поддержания уровня глюкозы в крови.

Для нормализации сахара важно придерживаться диеты. Нужно отказаться от быстрых углеводов, увеличить потребление растительной пищи. Сахар заменяется фруктозой.

Уход за диабетической стопой при сахарном диабете сводится к:

• Ежедневному увлажнению кожи стоп для предотвращения трещин.
• Ношению обуви с ортопедическими стельками. Обувь должна быть с несгибаемой жесткой подошвой, с сантиметровой мягкой стелькой, со скошенным передним краем каблука. Желательно выбирать обувь на шнуровке, чтобы регулировать ширину при распухании конечностей. Ходить в одной и той же обуви не рекомендуется. Следует каждые два дня менять стельки, а саму обувь проветривать.
• Аккуратному педикюру. Необходимо срезать ногти не под корень, а отступая пару миллиметров. Процедуры завершать подпиливанием.

При болезни запрещено:

• Ходить босиком даже при заживших ранах. Нужно носить носки и колготы из натуральных тканей, подобранные по размеру. Они не должны сдавливать конечность.
• Долго гулять на морозе. Холод приводит к сужению сосудов и плохому питанию конечностей.
• Растирать и парить ноги, использовать грелку, чтобы согреться.
• Заклеивать язвочки пластырем.

Профилактика

Если диагностирован сахарный диабет, профилактике синдрома нужно уделить особое внимание.

Т.к. чувствительность стоп снижена, то следует ежедневно осматривать стопы, тщательно обрабатывать антисептическими и смягчающими средствами травмированные участки, чтобы предотвратить развитие инфекционного процесса.

Важно следить за гигиеной ног, исключать появление мозолей, трещин, потертостей, участков сухости кожи.

Следует подбирать обувь с удобной колодкой, которая не стесняет ступню.

Источники:

1. Анциферов М.Б. Синдром диабетической стопы / М.Б. Анциферов [и др.] // Сахарный диабет. - 2001. - № 2. - С. 2-6. 
2. Белозерцева Ю.П. Синдром диабетической стопы: этиология, патогенез, классификации и лечение / Ю.П. Белозерцева [и др.] // Человек и его здоровье. - 2016. - № 1. - С. 69-78.
3. Войнов А.В. Синдром «Диабетической стопы» / А.В. Войнов [и др.] // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2012. - Т. 171. - № 3. - С. 106-109.
4. Павлова М.Г. Диабетическая остеоартропатия: клиника, диагностика и лечение / М.Г. Павлова [и др.] // Клиницист. - 2007. - № 6. - С. 26-31.
5. Рундо А.И. Современные аспекты этиологии и патогенеза синдрома диабетической стопы / А.И. Рундо // Новости хирургии. - 2015.
6. Славин Л.Е. Синдром диабетической стопы / Л.Е. Славин [и др.] // Практическая медицина. - 2008. - № 3 (27). - С.54-57.